Introduction ¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Common Understanding ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Sophisticated Knowledge ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Current Urgency ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Time to Rebuild ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Our Approach ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ A New Meaning for Error ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Multidisciplinary Orientation General Concepts ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Causation ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Bias ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Performance Criteria ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Transparency ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Harmonization ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Teamwork ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Rationalization ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Assurance Techniques ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Management of Error ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Caveats Medical Services ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Theoretical Assumptions ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Medication Errors ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Infection Control ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Emergency Services ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Handovers and Interactions¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Health Care Facilities ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Limitations of Service ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Caveats ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Medical Devices Risks ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Error Reduction External Requirements Communications Product Design Critical Comments Conclusions Caveats¿¿ Analysis Corrective Action Preventive Action ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ System Analysis ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Human Error Control¿¿ Risk Assessment ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Mistaken Beliefs Observational Demeanor Correct Terminology Complete Process Post Control Measures Operational Discipline Error Troubleshooting Traceability Industrial Engineering Quality Assurance¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Other Disciplines Government and Industry Reviews ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ In-House Teams Personality Factors Caveats Human Factors ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Hospital Beds ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Fatigue ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Defiant Actions ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Stress ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Situation Awareness¿¿¿¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Reduction and Integration ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Patient Handling ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Drug Altered Behavior ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Macroergonomics ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Team Training ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Human Factors Experts Cultural Changes Sentinel Events Scope of Activities Caveats Management Errors ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Introduction ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Illustrative Error Sources ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Transformational Issues ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Management¿ Principles ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Management Concerns ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Caveats Communications ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Interactivity ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Acknowledged Problems ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Supplemental Techniques ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Important Variables ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Communicating Consent ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Misreading Symptoms ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Caveats ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Drug¿ Delivery ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Containers ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Labels ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Warnings ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Mental Processes ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Pill Matching ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Instructions ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Regulation ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Prescription Directions¿¿¿¿¿¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Security and Counterfeiting¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ ¿¿¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Recalls ¿¿¿¿¿¿¿¿ ¿¿¿¿¿¿ Possible Problems¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ ¿¿¿¿ ¿¿¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Networking and Privacy Protection ¿¿¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Patient Concerns¿¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ ¿¿¿ ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ ¿Caveats ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Appendix ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Standards Organizations ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Marks of Approval ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ Selected Standards and Regulations References and Recommended Reading Subject Index.